Terug naar vestigingen

Lairesse apotheek

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Door onderstaand formulier in te vullen kunt u zich online inschrijven bij deze apotheek. 

Wilt u alleen een wijziging doorgeven dan kan dat ook hier. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.  

Persoonsgegevens

(aub. vermelden bij kinderen)

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de apotheek bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspapieren mee. Ook wanneer uw verzekering wijzigt, vragen wij u vriendelijk de nieuwe pas mee te nemen.

Medicatieoverdracht

Om de medicatiebewaking optimaal te kunnen verzorgen, zijn de onderstaande 2 vragen van belang.

Medicatiebewaking is één van de belangrijkste taken van de apotheek. Bepaalde medicatie gaat niet samen of is om bepaalde redenen niet geschikt voor u. Daarom dient de apotheek op de hoogte te zijn van uw volledige medicatieoverzicht en is medicatieoverdracht tussen zorgverleners belangrijk.

Belangrijke gegevens / Opmerkingen

Bijv. t.b.v. medicatiebewaking (allergie, geschiedenis, overgevoeligheid, ziekte, zwangerschap, borstvoeding etc.)

Neem hieronder de beveiligingscode over of maak een nieuwe code als deze onleesbaar is.

* Verplicht veld